ITP是血液科最常见的疾病之一，发病率高，治疗首选激素。近几年关于HP与ITP的相关性研究较多。我们的患者入院前均会查HP，如果HP阳性，会给予规范的抗HP治疗。但是目前为止尚未发现HP治疗转阴后会使患者血小板有所改善的病历。请问王教授团队是否遇到过这样的病例。

目前有很多研究表明HP与ITP发生发展有一定的关系。但是临床工作中因为ITP患者出血风险较大，会同时进行抗HP与ITP的治疗，没有机会观察单纯抗HP治疗后血小板的变化情况。

1. 关于HP与ITP的相关性有不同的报道，有的可高达50%。目前没有强调治疗ITP时要进行HP的检测或抗HP的治疗。临床中如果治疗ITP过程中血小板升高不理想，我们会考虑排除一下HP，如果HP阳性，会给予规范的四联疗法。我们发现此类患者治疗HP后血小板会升高。

2. 对于血小板减少同时伴有高血压、糖尿病的患者，可能对激素耐受，提示应用激素时需要进行调控。进行一线的激素治疗时，我们要考虑会不会加重高血压、糖尿病、青光眼。如果出现出血，危及生命时当然此类患者要给一线激素治疗。也可以考虑用丙球冲击。对于激素敏感的患者对丙球也会有反应。激素用量受限时可考虑丙球，血小板受体激动剂，rhTPO和利妥昔单抗也可以选择。其他的药物如长春新碱、达那唑也可以应用。医生要结合患者的具体的病情、并发症、治疗药物的不良反应等权衡利弊后选择治疗药物。要有整合医学的观念的考虑适合患者的治疗。

1.可以耐受大中小手术的血小板最低值分别是多少？2.骨髓涂片中巨核细胞正常值是多少，何为增多，何为减少？3.激素用多长时间为激素耐药？4.ITP患者中应用一般止血药时效果不太好，是否仍需应用。

1.髓涂片中巨核细胞正常值是7-35个，<7个为减少，>35个为增多。ITP患者骨髓中巨核细胞数也可以正常，但要有成熟障碍。即产板巨核减少，而幼稚巨核与颗粒巨核细胞增多。上述两个病历骨髓涂片中巨核细胞大部分都停留在颗粒巨细胞的阶段，而不能进一步的成熟变成产板巨核细胞生成血小板。

2.糖皮质激素减量过程中如果患者血小板不能维持考虑可能存在糖皮质激素耐受的问题。第二个患者第一次使用糖皮质激素后血小板很快升到正常，但在激素缓慢减量的过程中（15mg减至12.5mg）血小板24小时之内由125×10^9/L极速减至36×10^9/L，我们认为此患者存在激素耐受的情况，我们加用了rhTPO及丙球冲击治疗。

3.ITP患者住院时一般会有出血的症状，因此我们会应用酚磺乙胺等止血药物。

如何判断激素耐药？有没有时间限制？

判断激素耐受不是以时间长短为依据，主要看在使用激素时血小板有无升高

以前书上讲的时间为1个月，但在临床上是不敢这样等的，血小板低出血风险大。

1.激素有短中长效，指南首选地塞米松10-15mg,3-5天,如果1周血小板都没有变化，至少判断为不敏感或者耐药。指南想现在推荐40mg地米*4天，如果2周血小板无变化，第3周开始再用40mg地米*4天冲击一次，如果两次都无效，认为激素耐受。激素的效果不仅与应用的时间有关，与激素的量也有关系，当低剂量效果不好时，是否可以尝试大剂量。

2.大手术时血小板要>100×10^9/L,中手术>80×10^9/L，小手术>50×10^9/L。同时要结合患者临床有无出血表现及倾向来定。3.止血药在ITP的治疗过程中地位并不重要，但是也会加用一些止血药，毕竟它有止血功能。

1.针对病历，患者的主诉是有胃痛的，但患者的整个病史未提到HP的问题。

2.有些患者应用激素后可能先表现为出血症状的消失，然后血小板计数逐渐升高，如何把握选择rhTPO的使用时机。

3.第一个患者入院时应用20mg地米，出院时应用50mg强的松，激素减量的速度是否过快？另外此患者在加用rhTPO时已经判断激素疗效不好，是否能加快激素减量的速度？

1.患者2个月前有胃痛，入院后行HP检查为阴性，未进行性抗HP 治疗。建议患者出院后到消化科就诊急性胃痛的进一步诊治。

2.有些患者应用激素后可能先表现为出血症状的消失，然后血小板计数逐渐升高，如何把握选择rhTPO的使用时机---答案：部分患者会在出血症状改善以后，血小板才逐渐升高，但是在这个过程中患者仍然有可能出现新的出血症状或原有出血症状加重，因此，只要患者经济条件允许，我们建议尽早使用rhTPO。

3.患者住院时应用20mg地米、rhTPO治疗后患者血小板稳定上升，患者血小板升至47×10^9/L，且出血表现明显吸收，患者要求出院，按1mg/kg强的松算的。

很多患者不接受脾切除，能否尝试脾动脉栓塞？

脾脏为重要的免疫器官，18岁以下的患者不建议切脾。切脾疗效为70%。仍有30%的患者切脾后血小板仍处于较低水平。脾动脉栓塞的技术难度大，栓塞不全时脾脏仍然破坏血小板，且易发生感染。如果想要去除脾脏，一般选用脾脏切除。